Реконструкция туловища и конечностей
Основные проблемы и пути их решения при обширных ранах туловища и конечностей
С обширными дефектами прокровных тканей туловища и конечностей в повседневной работе приходится сталкиваться редко. Вместе с тем, они представляют достаточно серьезную проблему для пластического хирурга.
 |
 |
| Для того, чтобы закрыть рану можно использовать разные способы. Можно пойти по пути наименьшего сопротивления и "стянуть" края раны "через коленку". Но в итоге швы могут разойтись и мы получим обширную раневую поверхность, которая будет очень долго заживать: | |
 |
 |
| Можно закрыть рану кожным трансплантатом. Эта методика работает уже давно, ее применяют практически все хирурги. Однако, в области туловища достаточно трудно обеспечить главное условие приживления кожи - плотное и неподвижное соприкосновение всей площади трансплантата с дном раны. Даже дыхательные движения приводят к смещению и нарушению питания пересаженной кожи, что может стать причиной некроза: | |
 |
 |
| Поэтому я в подобных ситуациях предпочитаю использовать различные лоскуты на питающей сосудистой ножке. Такие операции технически сложнее, но позволяют добиваться быстрого заживления без критических осложнений (например, полных некрозов я не видел ни разу). | |
 |
 |
Виды дефектов покровных тканей грудной и брюшной стенки*
*Здесь и далее описан собственный опыт лечения пациентов с обширными дефектами туловища и конечностей. В связи с чем, представленные классификации могут быть неполными и отличаться от таковых у более опытных коллег. Я также не претендую на какую-либо научную новизну, поскольку использовал только известные и отработанные методики. Материалы опубликованы в виде статей:
- Васильев, Ю.С. Реконструкция грудной и брюшной стенки после удаления местнораспространенных злокачественных новообразований / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, В.А.Привалов // Хирург. - 2010. - №4. - С.4-10.
- Карпов, И.А. Реконструктивная хирургия нижних конечностей: особенности послеоперационного периода и иммунный статус / И.А.Карпов, Ю.С.Васильев // Вестн. новых мед. технологий. - 2009. - Т.15, №2. - С.254-256.
| Итак, с какими же видами дефектов грудной и брюшной стенки мне приходилось сталкиваться: | ||
 |
 |
 |
| 1. Дефекты кожи с обнажением мышц. Несмотря на обширность, может быть закрыт без применения сложных методик пластики. Даже при расхождении швов все равно заживет. | 2. Дефекты покровных тканей с обнажением опорных структур. Более сложная ситуация. Обнаженные кости требуют закрытия только кожно-мышечными лоскутами. | 3. Дефекты покровных тканей и опорных структур с обнажением внутренних органов. Самая ответственная ситуация. Требуется восстановление каркасной функции грудной или брюшной стенки. |
Варианты закрытия дефектов туловища в зависмости от локализации
Несмотря на разнообразие дефектов в зависимости от глубины и локализации, я использовал всего три разновидности лоскутов: торакодорзальный лоскут на питающей ножке, TRAM-лоскут на питающей ножке и различные модификации местной пластики.
 |
При локализации дефекта в области передне-боковой поверхности грудной клетки использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по традиционной методике. В случае сквозных дефектов под лоскут устанавливалась полипропиленовая сетка для улучшения каркасной функции грудной стенки. В случаях невозможности или нецелесообразности использования ТДЛ, выполналось закрытие дефекта TRAM-лоскутом на питающей ножке (нижний ряд снимков). |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
При локализации дефекта в подмышечной области также использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по принципу V-Y кожной пластики, но с включением широчайшей мышцы спины. |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Для закрытия обширных дефектов задней поверхности грудной клетки, лопаточной области также можно использовать торакодорзальный лоскут в комбиниации с пластикой местными ткаными. Ниже проиллюстрирован интересный клинический случай, с демострацией которого я даже выступал на международной конференции по пластической хирургии в Берлине. |
 |
66-летний пациент с диагнозом базальноклеточный рак кожи правой лопаточной области IV стадии. Растил опухоль более 15 лет. Несмотря на обширность поражения, мышцы и кости не поражены. Функция верхней конечности не страдает. Проведен курс лучевой терапии, однако добиться выраженной положительной динамики не удалось. |
 |
После радикального удаления опухоли образовался обширный дефект кожи и мягких тканей, охватывающий лопаточную область, область надплечья. Дном раны служат обнаженные костные структуры. Абсолютно неблагоприятная ситуация для трансплантации кожи. |
 |
Первоначальной задачей пластики было надежное закрытие обнаженных костей пояса верхней конечности. Для этого был выкроен и перемещен кверху максимально возможный по площади торакодорзальный лоскут. |
 |
Схематичное изображение сосудистой анатомии лоскута. |
 |
Линия кожного разреза повторяет контуры широчайшей мышцы спины. |
 |
Этап операции - торакодорзальный кожно-мышечный лоскут отслоен от задней поверхности грудной клетки. |
 |
Этап операции - торакодорзальный кожно-мышечный лоскут перемещен кверху. Основная цель операции достигнута. Вместе с тем, вполне предсказуемо образовался остаточный дефект в пояснично-фланковой области. |
 |
Для закрытия остаточного дефекта треугольной формы был применен метод ротации. От нижней вершины раны выполнен дугообразный разрез кожи, переходящий на переднюю поверхность брюшной стенки. |
 |
Сформирован кожно-фасциальный лоскут, который ротирован в проекцию дефекта и послойно фиксирован к его краям. |
 |
Вид пациента по окончании операции. |
 |
Вид пациента через 8 месяцев после операции. Функция верхней конечности достаточна для выполнения работы по дому. |
| При наличии дефектов передней поверхности брюшной стенки использовались различные виды местной пластики в сочетании с полипропиленовой сеткой при необходимости. | ||
 |
 |
 |
 |
 |
|
Закрытие обширных дефектов покровных тканей верхних и нижних конечностей
Наличие обширных дефектов верхних и нижних конечностей является показанием для применения либо лоскутов на сосудистой ножке, либо свободных реваскуляризированных лоскутов. В случаях поражения области плеча применялся торакодорзальный лоскут на питающей ножке.
 |
 |
 |
 |
 |
При наличии дефектов области верхней трети бедра с успехом применялся кожно-мышечный лоскут на основе нижних эпигастральных сосудов (перевернутый TRAM-лоскут).
 |
У пациента рецидивная саркома мягких тканей внутренней поверхности правого бедра. Показано оперативное лечение. Решался вопрос об ампутации. |
 |
На консилиуме принято решение о попытке сохранения конечности. Запланирована операция в объеме широкого иссечения опухоли мягких тканей правого берда с одномоментной пластикой кожно-мышечным лоскутом на питающей ножке vasae epicastrica inferior. По сути, этот привычный TRAM-лоскут, только наоборот. Кожный фрагмент раполагается в эпигастральной области, а питающая ножка в паховой. |
 |
После удаления опухоли образовался дефект кожи и мягких тканей, занимающий всю медиальную поверхность правого бедра. |
 |
На снимке схематично показаны контуры кожной части лоскута и прямой мышцы живота. |
 |
Выделение лоскута начинается краниально. Верхние эпигастральные сосуды пересекаются. |
 |
При выделении лоскута важно визуализировать и сохранить перфорантные сосуды, проходящие через передний листок апоневроза прямой мышцы живота. |
 |
Кожный фрагмент соединен с мышцей посредством участка апоневроза. |
 |
Далее прямая мышца выделяется из сухожильного влагалища на всем протяжении с сохранением питающей ножки - нижних эпигастральных сосудов. |
 |
После этого лоскут перемещается в область дефекта и послойно фиксируется к его краям. |
 |
Рана на животе ушивается край в край. |
Для закрытия дефектов опорной поверхности стопы преимущественно применял свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут. Несмотря на техническую сложность операции, необходимость наложения микрососудистых анастомозов, данный лоскут обладает целым рядом преимуществ по сравнению со всеми остальными, поскольку не требует коррекций в послеоперационном периоде и позволяет пациентам носить привычную обувь за счет отсутствия избытка мягких тканей.
 |
 |
 |
Таким образом, применение методик пластической реконструктивной хирургии позволяет успешно решать такую сложную проблему как закрытие обширных дефектов области туловища и конечностей. Сохранять качество и продлевать количество жизни пациентов.