Дерматоскопия

Дерматоскопия базируется на преодолении рефракции, характерной для рогового слоя кожи, что позволяет более тщательно осматривать более глубокие слои. Такая визуализация достигается путем простого нанесения на кожу промежуточной среды (с целью снижения риска перекрестного заражения пациентов — 70% изопропиловый спирт, для визуализации ногтевого валика, кожи окологлазничной области — ультразвуковой гель).

Затем для детального осмотра кожи с целью анализа морфологических структур и распределения пигмента в пределах невуса, можно использовать любой источник яркого света и увеличительное стекло. Однако это обременительно при множественных очагах поражения. 

Дерматоскопы, благодаря конструктивному сочетанию источника яркого освещения и мощной лупы, преодолевают отражающую способность рогового слоя за счет промежуточной среды в режиме иммерсии или кросс-поляризации.

1. дерматоскопы с масляной иммерсией (контактные) — для уменьшения рассеивания света требуется контакт с кожей и использование промежуточной среды;
2. кросс-поляризованные — для уменьшения рассеивания света используется кросс-поляризованный свет (сочетание яркого света и сильного увеличения, возможность бесконтактного осмотра, что обеспечивает быстрый осмотр множественных очагов поражения);
3. гибридные — совмещают возможность использования кросс-поляризованного света и масляной иммерсии.

Далее представлены материалы студенческой научной работы, которую под моим руководством выполнила студентка 5 курса ЮУГМУ Александра Потапова. Работа длилась достаточно долго. Мы проводили обследование новообразований кожи, выполняли снимки, удаляли опухоли, анализировали результаты гистологических заключений, делали презентацию. И в результате Александра заняла первое место на студенческой конференции. 

Итак, в чем же состояла суть работы: 

Актуальность проблемы обусловлена ростом заболеваемости злокачественных новообразований кожи. За 10 лет заболеваемость немеланомными новообразованиями у мужчин выросла почти на 24%, у женщин — 33%, общее число на 100 000 населения — на 29%. В то же время заболеваемость меланомой кожи у мужчин выросла на 33%, женщин — 28%, а общее количество — на 29%.

В структуре общей онкозаболеваемости новообразования кожи стоят на втором месте у женщин, на третьем у мужчин и на первом на оба пола.

Как известно, наибольшую сложность в клинической дифференциальной диагностике составляют пигментные новообразования кожи. Данные анамнеза и визуального осмотра не всегда с достаточной точностью позволяют сделать уверенное заключение в пользу доброкачественности или злокачественности процесса, что зачастую является поводом для гипердиагностики меланомы. 

Как следствие, пациентам с доброкачественными новообразованиями выставляются показания для хирургического иссечения, что в области головы и шеи может быть связано с нанесением значительного косметического дефекта. 

Дерматоскопия базируется на преодолении рефракции, характерной для рогового слоя кожи, что позволяет более тщательно осматривать более глубокие слои. Такая визуализация достигается путем простого нанесения на кожу промежуточной среды (с целью снижения риска перекрестного заражения пациентов — 70% изопропиловый спирт, для визуализации ногтевого валика, кожи окологлазничной области — ультразвуковой гель). Затем для детального осмотра кожи с целью анализа морфологических структур и распределения пигмента в пределах невуса, можно использовать любой источник яркого света и увеличительное стекло. Однако это обременительно при множественных очагах поражения.
Дерматоскопы, благодаря конструктивному сочетанию источника яркого освещения и мощной лупы, преодолевают отражающую способность рогового слоя за счет промежуточной среды в режиме иммерсии или кросс-поляризации.

Цель исследования: оценить роль дерматоскопии (эпилюминистцентной микроскопии) в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи области головы и шеи.

Задачи исследования:

• провести обследование пациентов  с пигментными новообразованиями кожи лица и шеи
• провести сравнительный анализ клинико-анамнестических данных
• провести сравнительный анализ клинических и дерматоскопических данных
• создать информационный ресурс об основах дерматоскопии в сети Интернет

Материалы и методы: В исследование было включено 30 пациентов с пигментными новообразованиями кожи области головы и шеи. Во всех случаях при анализе клинико-анамнестической картины возникали сомнения в доброкачественности опухолей.

В алгоритм обследования входили сбор жалоб и анамнеза, фотографирование кожных новообразований обычным объективом (цифровая камера Canon 650D, объектив Canon с фиксированным фокусным расстоянием 50мм.) и при помощи дерматоскопа HEINE DELTA 20, присоединенного к цифровой камере Nicon D3100 посредством фотоадаптера HEINE SLR. Фотографии выполнялись в стандартизированных условиях и сохранялись  в электронном архиве для последующей обработки и анализа.

Все опухоли были подвергнуты удалению с последующим гистологическим исследованием. Результаты морфологического заключения сравнивались с предоперационным клиническим диагнозом.

Как правило, беспигментные новообразования кожи не представляют трудностей для клинической диагностики. Например, базалиома практически всегда имеет несколько характерных отличительных признаков:  розовый цвет, по периферии края валикообразно возвышены, в центре - изъязвление с корочкой.

БОльшую сложность в диагностике представляют пигментированные новообразования. 

Вот один из сложных для диагностики случаев:

При осмотре:

на коже околоушной области справа визулизируется бугорок неправильной формы, диаметром 7 мм, возвышающееся над поверхностью кожи на 2 мм, имеет четкие границы. Поверхность опухоли бугристая, без изъязвлений, кожный рисунок нарушен. Окраска неравномерная, в центре — темно-коричневая, по периферии — светло-коричневая. При пальпации образование мягко-эластическйо консистенции, безболезненное.

По данным анамнеза:

опухоль появилась около 6 месяцев назад, увеличивается в размерах, меняет окраску.

Все эти клинические признаки являются достаточным поводом для постановки диагноза "меланома кожи" и операции в объеме широкого иссечения (оступя на 2 см в каждую сторону).

Выполнена дерматоскопия:

- образование имеет церебриформную структуру, визуализируется множественные точки и глобулы, по периферии — милиоподобные кисты, которые характерны для себорейного кератоза, сосуды в виде шпилек для волос

После дерматоскопии четких данных за меланому не выявлено. Выполнено экономное иссечение.

- по результатам гистологического исследования заключение: Себорейный кератоз. Таким образом, благодаря дерматоскопии удалось избежать большой калечащей операции.

Еще один непростой случай:

на коже околоушной области визуализируется пятно овальной формы, диаметром 15 мм, имеет четкие границы. Поверхность образования гладкая, без изъявлений, кожный рисунок нарушен. Окраска равномерная, коричневого цвета. При пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненное.

- при дерматоскопии: структура образования — сетчатая, визуализируется единичные милиоподобные кисты, множественные очаги гиперпигментации, волосяные фолликулы

Заключение — диспластический пигментный сложный меланоцитарный невус.

при клинико-анамнестическим данным онкологом поставлен диагноз «подозрение на меланому», рекомендовано широкое иссечение. После дерматоскопии четких данных за меланому не выявлено. Выполнено экономное иссечение.

В данном случае и по клинико-анамнестическим, и по дерматоскопическим признакам установлен диагноз меланома кожи. Выполнено широкое иссечение с пластикой.

-на коже левой щечной области визуализируется пятно неправильной формы, диаметром 45 мм, границы неровные нечеткие (в виде географической карты). Над поверхностью кожи не возвышается. Поверхность образования гладкая, без изъязвлений, кожный рисунок нарушен. Окраска неравномерная, темно-коричневого цвета. При пальпации опухоль мягко-эластической консистенции, безболезненная.

- При дерматоскопии: визулизируется обширная атипичная пигментная сеть, атипичные сосуды, в центре - очаг бело-голубой вуали, эксцентрично располагаются структуры регресса.

- Заключение - Меланома кожи левой щеки

Выводы: Дерматоскопия является эффективным дополнительным неинвазивным методом дифференциальной диагностики подозрительных на меланому пигментных новообразований. Данное обстоятельство является особенно важным при локализации опухолей области головы и шеи, поскольку позволяет избежать ненужных хирургических вмешательств и улучшить косметические результаты лечения за счет образования менее заметных рубцов, а также снизить стоимость и уменьшить длительность лечения пациентов.